Bu yazı online terapiye başvurmayı düşünen danışanlardan ziyade online terapi uygulamasını yapan ya da yapmayı düşünen ruh sağlığı çalışanları için yazılmıştır.
Milenyumun başında Uluslararası Online Ruh Sağlığı Topluluğu (ISMHO) bir klinik çalışma grubu oluşturdu. (http://ismho.org/casestudy/) John Suler ve Michael Fenichel tarafından oluşturulan bu online araştırma eğitim grubu internet üzerinden gerçekleşen psikoterapi vakalarını ve profesyonel klinik karşılaşmalarını tartışmayı amaçlamaktadır. Grubun oluşturulması online yaşantı ve müdahalelerin önemli bir rol oynadığı klinik vakaları derinlemesine inceleme ihtiyacından ortaya çıkmıştır. Grubun felsefesi, siberalanı içeren klinik çalışmanın bazen geleneksel karşı karşıya psikoterapiye benzerken, ayrıca internetin bazı yeni klinik durumlara ve çeşitli kendine özgü müdahale formatlarına yol açacağı düşüncesi üzerine kuruludur.
Online terapiye uygunluk kriterlerinin geliştirilmesi
Kuruluşunun ikinci yılında grup bir kişinin online terapiye uygunluğunu belirleyen çeşitli faktörleri tartışmıştır. Bu uygunluğu belirleyen yönergeler henüz ortaya konulmuş olmadığından, grup bu kriterleri kendisi belirlemeye karar verdi. Yönergeler çoğunlukla e-posta, yazılı sohbet gibi metin temelli terapiler dikkate alınarak oluşturulmuş olsa da çoğu internet telefonu, video konferans gibi diğer online metodlara da uyarlanabilir.
“Uygunluk” kişinin online terapiye dair tercihleri, belirli bir iletişim modalitesinde kişinin ne kadar telkine yatkın olduğu (suggestible), bu iletişim yöntemini kullanma becerisi, bu iletişim modalitesinin bu kişi için özellikle terapötik olup olmadığı gibi çeşitli faktörleri içerir. Online klinik çalışma için farklı formatlar olduğu gibi birçok farklı psikoteapi teorisi olduğu için “uygunluk” kriterlerinin her duruma uygulanabilir olması pek mümkün değildir. Bu online terapiye uygunluk kriterleri her klinisyen tarafından kendi online psikoterapi vakaların biricik durumuna uyarlanacaktır. Klinisyen uygunluk değerlendirmesini yaparken Uluslararası Online Ruh Sağlığı Topluluğunun önerdiği etik prensipleri aklında tutmalıdır (http://ismho.org/suggestions.html). Gizlilik, online terapinin potansiyel fayda ve riskleri, alınabilecek önlemler gibi meseleler hakkında müşterilerin bilgilendirilmesi gerektiği önerilen etik prensipler içinde belirtilmektedir. Müşterinin bu bilgiyi anlama becerisi ve bu mesele karşısındaki tutumu müşterinin online terapiden faydalanma becerisinin önemli bir göstergeci olacaktır.
Müşterinin değerlendirilmesinde hangi iletişim metodu yeterlidir ya da tercih edilmelidir?
Klinisyen ilk değerlendirme için farklı iletişim metodlarını kullanabilir: yüz yüze, video konferans, telefon, e-posta, anında mesajlaşma yoluyla sohbet. Müşterilerin bu ilk değerlendirme için hangi metodu tercih ettikleri de teşhis açısından önemli olabilir. Online terapi için istekli olan müşteriler ilk bağlantı için yalnızca metin kullanarak mesajlaşmayı tercih edebilirler. Bu ortamda kendileri daha rahat hissedebilirler ve kendilerini daha iyi ifade edebilirler ya da bir miktar gizliliği korumak isteyebilirler. Değerlendirme için farklı iletişim yöntemlerini kullanırken bu yöntemlerin potansiyel avantajını dikkate alırken bir taraftan da müşterinin tercihleri dikkate alınmalıdır. Farklı metodların kombine edilmesi müşterinin kişiliği ve davranışları hakkında daha farklı doğası olan ve daha kapsamlı veri sağlayacaktır.
Her vakada muhakkak gerekli olmasa da yüz yüze ve/veya telefonla görüşme değerlendirme cesaretlendirilmelidir. Eğer bu yöntemle iletişim yeterli ve net ise danışanın tercih ettiği yöntem tek başına kullanılabilir. Danışanın terapinin sürdürüleceği iletişim metoduyla da değerlendirilmesi önemlidir. Bununla birlikte klinisyen danışanın tercih ettiği iletişim yöntemlerinden farklı bir yöntemle terapiden daha fazla faydalanabileceği olasılığını aklında tutmalıdır. Danışanın birden fazla yöntemin (yüz yüze, telefon, eposta, sohbet vs) kullanıldığı bir terapiden faydalanması da mümkündür. Bu durum, kurulan iletişimin süresi ve formatı açısından geleneksel yüz yüze terapiden daha karmaşık değişkenlerin devreye gireceği anlamına gelir. Böyle bir durumda da müşterinin farklı iletişim yöntemleriyle ilişkili tercih, beceri ve tutumlarını dikkate almak gerekir.
Danışanın bilgisayar becerileri, bilgisi, kullandığı donanım ve internet bağlantısı terapiyi nasıl etkileyebilir?
Eğer danışmanın yeni bir yazılım ya da donanım kurması gerekiyorsa, danışmanın bilgisayar becerileri online terapi önünde bir engel teşkil edebilir. Eğer danışan değerlendirme görüşmesinde tercih edilen iletişim yöntemini etkin bir şekilde kullanabiliyorsa daha ileri bir “beceri” değerlendirmesine gerek olmayabilir. Eğer terapi değerlendirme ortamından farklı bir ortamda devam edecekse, online danışanın kendisini ifade edebilmek için bilgisayar donanım ve yazılımını ne derece doğal ve etkin bir şekilde kullanabileceğini değerlendirmek gerekir. Değerlendirme sürecinin bir kısmı, henüz terapi anlaşması yapmadan önce terapist ve danışanın aralarındaki iletişim yöntemini test edebilecekleri bir deneme aşamasını içerebilir. Bu süreçte şu sorulara cevap aranır:
Danışan bilgisayarı ve internet teknolojisi hakkında yeterli bilgi sahibi mi?
Danışan yeni iletişim ortamı ve tekniklerini denemeye istekli mi ve bunu yapabilecek beceriye sahip mi?
Danışanın bilgisayar sistemi klinisyeninki ile uyumlu mu?
Danışanın kullandığı internet donanımı yeterli mi?
Danışan internete nereden (ev, iş) bağlanıyor ve bu gizlilik ya da internet kullanımını engelleyebilecek bir firewall gibi bir teknolojik sorun oluşturabilir mi?
Eğer danışanın internet bağlantısı sorunluysa, kullanılabilecek bir alternatif yöntem mevcut mu?
Danışan online iletişim ve online ilişkiler konusunda bilgili mi?
Danışanın online terapiden fayda görebilmesi kişinin online iletişimin teknik ve psikolojik yönlerine ne kadar aşina olduğuyla kısmen bağlantılıdır. Doğrudan tecrübe kadar internet hakkında okumuş olmak ve diğerlerinin tecrübelerinden öğrenilenler de değerlidir.
Danışan siberuzayda nasıl ve ne kadar vakit geçiriyor?
Online iletişimle ilgili deneyimleri neler?
Eğer danışanın online ilişileri varsa ve online gruplara üyeyse, bu sosyal etkinliklere ne kadar katılıyor?
Bu internet ilişkileri hangi ortamlarda gelişti ve ne kadar sürdü?
Danışan online olarak başka hangi aktivitelere katılıyor ve siberuzaydaki yaşamla ilgili tutumu nedir?
E-posta, sohbet yöntemleriyle iletişimde gerekli olan okuma ve yazmaya ne kadar uygun?
Eğer terapist danışanıyla yazı yoluyla iletişim kuracaksa, danışanın okuma yazma deneyimini değerlendirmek önemlidir. Bir kişinin okuma ve yazma becerileri eşit olmayabilir, ama her iki beceri de metin yoluyla terapide gereklidir. Bazı insanlar okumayı yazmaya tercih edebilirler ya da tersi, ki bu durumun metin temelli iletişimlerde önemli etkisi olur. Kişinin okuma ve yazmaya etki edecek bilişsel ve motor becerileri kadar bu aktivitelerle ilgili psikolojik deneyimi de değerlendirilmelidir. Okuma ve yazma kişi için ne anlam taşıyor? Bu aktiviteler hangi ihtiyaçlarını karşılıyor? Kişinin bireysel iletişimle ve metin yoluyla iletişime dair tutum ve becerilerinin karşılaştırmalı değerlendirilmesi faydalıdır.
Metin iletişimine uygunluk değerlendirilirken, bireyin okuma ve yazma becerilerinin terapötik süreç bağlamında geliştirilmesinin gerebileceği akılda tutulmalıdır. Sohbet ya da anında mesajlaşma epostadan farklı bir deneyimdir. Bu nedenle bu senkron ve asenkron iletişimlerle ilgili danışmanın beceri ve tercihleri kadar bu farklı yöntemlerden hangisinden faydalanma potansiyelinin daha fazla olduğu belirlenmelidir. Danışmandan online terapiyle bağlantılı bir yazma ödevi (örneğin, yaşam öyküsü, kişiliği ve aile üyeleri hakkında, belirli bir sorunlu davranış hakkındaki objektif tanımlama vb) verilerek sonucun değerlendirilmesi danışanın online terapi için uygunluğu hakkında fikir verecektir.
Değerlendirme aşamasında sorulabilecek bazı sorular:
Danışan okuma yazmayı seviyor mu?
Daha önce okuma ve yazma deneyimleri neler?
Okumak ve yazman danışan için ne anlam ifade ediyor?
Okumasını ve yazmasını güçleştirebilecek bilinen fiziksel ya da kognitif proplemleri var mı?
Klavye becerisi ne durumda?
Danışan kişisel görüşmeleri ve telefon görüşmelerinden zevk alıyor mu?
E-posta yazarken düşünerek, editleyerek fikirlerini aktarmaya kıyasla spontan, düşüncelerini editlemeden ve sansürlemeden iletebileceği sohbet ve anlık mesajlaşmaları tercih ediyor mu?
Sohbet, e-posta ya da bazı diğer metin yoluyla iletişim yöntemlerini özellikle tercih etmese de bu yöntemlerin terapötik faydaları olabilir mi?
Daha önceki ve şimdi devam etmekte olan psikiyatrik / psikolojik tedaviler online terapiyi nasıl etkileyebilir?
Eğer danışan daha önce terapiye gitmişse, bu danışanın terapi hakkında bazı izlenimler ve beklentiler oluşturmasına neden olabilir. Bu beklenti ve izlenimlerin danışanın online terapi hakkındaki tutumlarını nasıl etilediğinin konuşulması gerekebilir, özellikle de online terapide tercih edilecek iletişim metodu önceki terapi deneyiminden farklı ise. Daha önceki terapinin modalitesi, terapistin müdahale stili, terapinin süresi, hedefleri ve sonucu sorgulanmalıdır. Bu faktörleri online terapinin önerebilecekleriyle karşılaştırın. Eğer danışan hali hazırda online ya da yüz yüze başka ruh sağlığı hizmetlerinden faydalanıyorsa bu durum terapiyi nasıl etkileyebilir?
Kişilik yapısı, odak noktası olan şikayetleri ve teşhisi danışanın online terapiye uygunluğunu nasıl etkiler?
Öncelikle bu konunun daha fazla klinik araştırma yapılması gereken bir konu olduğunu belirtmeliyiz. Hatta bu başlık altında kendine özgü bir yönerge oluşturulabilir.
En temel mesele kişinin ne düzeyde yardıma ihtiyacı olduğudur. Tam zamanlı ya da yarı zamanlı olarak hospitalizasyon ihtiyacı olan ve yakın gözlem ve takip altında olması gereken bireyler online terapi için uygun olmayabilirler. Danışanın ihtiyaç duyduğu bakım düzeyi zaman içinde de değişebilir ve terapist hastanın işlevsellik düzeyiyle ilgili geçmiş öyküsünü alması, online terapinin ilerleyen zamanlarında da işlevsellik düzeyini periodik olarak yeniden değerlendirmesi gerekir. Temel kural, ölümcül olabilecek intihar davranış ve düşünceleri gibi ciddi patoloji ve riskli davranışların olduğu durumda birey online çalışma için uygun olmayabilir. Gerçeği değerlendirmenin bozulması eğilimi ve güçlü aktarım reaksiyonlarının, yalnızca metin yoluyla kurulan iletişimde şiddetlenebileceği ve tedavi için potansiyel olarak yıkıcı olabileceği akılda tutulmalıdır.
Borderline kişilik bozukluğu ve online terapi
Borderline kişilik bozukluğu olan bireyler terapinin sınırlarını sıklıkla zorlarlar. Bu durum özellikle e-posta yoluyla iletişim ve farklı iletişim yöntemlerinin birlikte kullanıldığı durumlarda problem yaratabilir. Klinisyenin terapinin ne zaman, nerede, ne sıklıkla ve nasıl yapılacağıyla ilgili çok net kurallar koyması gereklidir. Gece yarısında danışandan intihar etmeyi düşündüğünü söyleyen bir e-posta almak hiç bir terapist için kolay çözülebilecek bir sorun değildir. Siberuzayın gevşek sosyal dünyasında kolaylıkla dışavurulabilecek dürtüsellik, boşluk duygusu, bölme ve agresyon sorunları olan hasta için online terapinin yapılandırılması hasta için çekici gelebilir.
Diğer bazı kişilik bozukluklarında online terapi
Ciddi patolojik olan hangi klinik durumların online olarak tedavi edilebileceği (ve sınırların ne olması gerektiği) hakkında daha fazla klinik araştırmaya ihtiyaç vardır. Kişilik bozukluğu ve türlerinin (antisosyal, narsisistik, şizoid, kaçıngan, paranoid, depresif, obsesif kompulsif, histrionik) değerlendirilmesi bu tür danışanların online terapinin değişik formlarına nasıl reaksiyon göstereceğine dair ipuçları sunabilir. Kaçıngan ve şizoid kişiler metin yoluyla iletişimin anonim doğasına daha kolay uyum sağlayabilirler mi? Paranoid hastaların kullandıkları yansıtma mekanizması metin yoluyla iletişimde daha da abartılı bir şekilde kendini gösterebilir mi? Disosiyasyona eğilimli olan hastalar farklı iletişim yöntemlerinde (örn. online gruplarda) daha fazla disosiye olarak farklı bir online kimliğin (kişiliğin) bölünmesini cesaretlendirebilir mi? Bu durumun fayda ve zararları neler olabilir? Bu soruların henüz klinik araştırmalarla desteklenmiş cevapları yoktur.
Psikopatolojinin testlerle değerlendirilmesi
Online terapinin etkinliğini etkileyebilecek psikopatolojik faktörlerin değerlendirilmesi için testlerin kullanılması düşünülebilir. Eğer yüz yüze klinik test yapma imkanı yoksa online testler kolay erişilebilir bir alternatif olarak kullanılabilir. Online terapistlere yardımcı olabilecek profesyonel online klinik diagnostik testleri sunan web siteleri üzerinde çalışılmaktadır. Online testlerin ulaşılabilir, makul ücretli, kullanıcı dostu, sonuçların güvenli saklanır olması, etik kurallara uygun, geçerli ve güvenilir olması dikkate alınmalıdır. Elbette yüz yüze yapılan testlerle ilgili ölçüm prensipleri online terapi için de geçerli olacaktır. Seçilecek online terapi yöntemi (psikodinamik, bilişsel, davranışı, hümanistik vs) değerlendirme aşamasındaki soruları belirleyici olacaktır. Bir kişilinin belirli bir terapi modalitesinden faydalanıp faydalanmayacağı kısmen bu terapi modalitesinin online olarak ne kadar iyi çalışacağıyla bağlantılıdır. Online terapinin etkinliğiyle ilgili yazımızı okuyunuz.
Fiziksel ve tıbbi faktörler online terapiyi nasıl etkileyebilir?
Danışanın herhangi bir görsel, işitsel, konuşma ya da motor engeli ya da kronik tıbbi bir durumu var mı? Danışan ilaç kullanıyor mu? Eğer öyleyse bu engel durumlar ve ilaçlar kişinin online terapi kullanımını kullanma becerisini ve motivasyonunu etkileyebilir mi? Bazı bireyler dış görüntülerini gizlemek için video konferans yöntemi yerine metin yoluyla iletişime yönelebilirler.
Kişinin bir hekim tarafından fiziksel muayenesini gerektirecek tıbbi bir durumu olabileceğine işaret eden belirtileri var mı? Metin yoluyla iletişim psikiyatrik semptomları ortaya koymak için yeterli olabilecekken, bazı belirtilerin değerlendirilebilmesi için hastayı görmek ve duymak gerekir (künt affekt, motor gerilik, fiziksel görünümün bozukluğu, konuşma bozukluğu, titreme vb). Böyle bir durumdan şüphelenildiği durumda klinisyenin yüz yüze iletişim kurabileceği bir yöntemle değerlendirme yapması ve gerekirse başka bir uzmana da değerlendirme için yönlendirmesi gerekecektir.
Kültürlerarası farklılıklar online terapiyi nasıl etkileyebilir?
Online terapistin başka ülkelerden ve kültürlerden danışanlardan yardım talebiyle karşılaşması olasıdır. Bu durumlarda klinisyenin dil farklılığı ve yetersizliği nedeniyle iletişimin nasıl etkilenceğini ve psikoterapiyi yürütebilecek düzeyde danışanın kültürüne aşina olup olmadığına karar vermesi gerekir. Kültür farklılıkları yüz yüze terapide de önemlidir, ancak bu mesele danışanın coğrafi olarak uzak bir yerde bulunduğu online terapide daha da abartılı bir şekilde terapistin karşısına çıkabilir.
Online terapi paketinde başka hangi online kaynakların bulunması uygundur?
Geniş bir yelpazede potansiyel faydası olabilecek online terapötik kaynaklar mevcuttur. Bilgi kaynağı web siteleri, online destek grupları, ruh sağlığı mesaj siteleri, kendi kendine yardım dokümanları ve bazı yazılımları bu bağlamda sayabiliriz.
Değerlendirme sürecinde bu kaynakların danışa açıklanması ve danışanın bu kaynaklarla ilgilenip ilgilenmediği ya da faydalanmasının mümkün olup olmadığı da tartışılmalıdır. Amaç çok modaliteli bir tedavi planın ek terapötik fayda sağlayıp sağlayamayacağı ve bu modalitelerin neler olabileceğinin saptanmasıdır.
Kendisi istese bile online terapi isteyen herkes için uygun olmayacaktır. Bu vakalarda online terapist gerekli yönlendirmeleri yapabilecek yeterlilikte ve bilgide olmalıdır. Eğer online terapist yüksek risk ya da başka faktörler nedeniyle danışanın bulunduğu yerde yardım almasının (intihar önleme ya da ilaç düzenlenmesi için) uygun olduğunu düşünürse uygun bir konsültasyon için danışanına yardım etmelidir.
Kaynaklar:
1. Grohol, J.M. (1998). Future clinical directions: professional development, pathology, and pychotherapy on-line. In: Gackenbach, J. (ed.), Psychology and the In Internet: intrapersonal, interpersonal, and transpersonal implications. San Diego: Academic Press, pp. 111–140.
2. Maheu, M., Whitten, P., & Allen, A. (2001). E-health, telehealth & telemedicine: a practical guide to program startup and success. San Francisco: Jossey-Bass.
3. Suler, J. (2000). Psychotherapy in cyberspace: a 5-dimensional model of online and computer-mediated psychotherapy. CyberPsychology & Behavior, 3:151–159.
4. Wallace, P. (1999). The psychology of the Internet. New York: Cambridge University Press.
5. Suler, J. (2001). The psychology of cyberspace [On-line]. Available:www.rider.edu/users/suler/psycyber/psycyber.html.
6. Baym, N.K. (1999). Tune in log on: soaps, fandom, and online community. Thousand Oaks, CA: Corwin Press.
7. Rheingold, H. (2000). The virtual community: homesteading on the electronic frontier, rev. ed.. Cambridge, MA: MIT Press.
8. Fenichel, M. (2000). Online psychotherapy: technical difficulties, formulations and processes [On-line]. Available: www.psychservices.com/Current.shtml.
9. Stofle, G. (2001). Choosing an online therapist: a step-bystep guide to finding professional help on the web [On-line]. Available: http://members.aol.com/stofle/level.htm).
10. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association.
11. McWilliams, N. (1994). Psychoanalytic diagnosis. New York: Guilford Press.
12. Barak, A., & English, N. (2002). Prospects and limitations of psychological testing on the Internet. Journal of Technology in Human Services (in press).
13. Sampson, J.P. (2000). Using the Internet to enhance testing in counseling. Journal of Counseling and Development, 78:348–356.
14. Pedersen, P. (2000). A handbook for developing multicultural awareness, 3rd ed. Alexandria, VA: American Counseling Association.
15. Barak, A. (1999). Psychological applications on the Internet: a discipline on the threshold of a new millennium. Applied and Preventive Psychology, 8:231–246.
16. Fingeld, D.L. (1999). Psychotherapy in cyberspace. Journal of the American Psychiatric Nurses Association, 5:105–110.
17. Maheu, M. M., & Gordon, B. L. (2000). Counseling and therapy on the Internet. Professional Psychology: Research and Practice, 31:484–489.
18. Smith, M.A., & Senior, C. (2001). The Internet and clinical psychology: a general review of the implications. Clinical Psychology Review, 21:129–136.
Bu yazı aşağıdaki makaleden yola çıkılarak hazırlanmıştır:
“Assessing a Person’s Suitability for Online Therapy: The ISMHO Clinical Case Study Group. John Suler. CyberPsychology & Behavior VOL. 4, NO. 6.”