Gutiérrez-Rojas ve arkadaşlarının “Telepsikiyatri: Gelecek şimdi burada” adında 2023 yılında yayınlanmış makalesini özetlemek istiyorum. Bu özeti yaparken kendi online psikiyatri deneyimime dayanarak bazı yorum ve eklemeler de yapacağım. Makalenin girişinde aslında telepsikiyatrinin 60 yıllık uzun bir hikayesi olduğu ancak pandemi döneminde yaygınlaşması nedeniyle psikiyatrinin online uygulamalarıyla ilgili değerlendirme yapmamızı sağlayacak yeterli veri biriktiği anlatılıyor. İçinden geçtiğimiz pandemiden bağımsız olarak 2030 yılında sağlık hizmetlerinin yarısının digital formatta gerçekleşeceği öngörülüyor.
Online Psikiyatrinin Dünü Bugünü
Telepsikiyatrinin de içinde yer aldığı teletıp telefon, faks, e-posta, videokonferans gibi iletişim yöntemlerinin kullanılarak yer, zaman ve mesafeden bağımsız olarak sağlık hizmetinin verilmesi anlamına geliyor. Pandemi sürecinde sağlık endişeleriyle psikiyatrik hizmetin yaygınlaşması, görünen o ki hastalar tarafından kabul gördü ve yüz yüze verilen psikiyatrik hizmetin yerini almaya başladı. Benim de tecrübeme göre hasta ve hasta yakınlarının iyi bir uzmana erişiminin zor olduğu büyük şehirlerden uzak yerleşim yerlerinde daha çok tercih ediliyor. Hastayla birlikte bir ya da iki yakınının seyahat masraflarının en az muayene ücreti kadar ekstra bir maliyet oluşturacağını, ek olarak hasta yakınları iş kayıplarını da dikkate alarak uzaktan psikiyatri hizmeti almayı tercih ediyorlar. Hastanın tanısı da onu evden çıkıp psikiyatri uzmanının ofisine kadar gitmeye ya da götürülmesine engel olabilir. Örneğin agorafobili panik bozukluk hastası ancak evinin kapısının önüne kadar çıkabilecek cesareti kendinde bulabilir. Böyle bir hasta için aynı şehirde bile olsa psikiyatristin ofisine gitmesi imkânsız olacaktır. Manik / hipomanik bir hasta ya da psikotik bir hasta psikiyatriste götürülmeye ikna edilemeyebilir. Bu durumda hasta yakınları video konferans yoluyla psikiyatriste bağlanır, hastanın durumunu anlattıktan sonra hastayı kendi evinden çıkarmadan psikiyatristle kısa bir konuşmaya ikna ederek psikiyatrik muayenenin yapılmasını sağlayabilirler. Hastanın yılın yarısında başka şehirde ya da ülkede yaşamak zorunda kaldığı durumlarda ya da bir psikiyatrist tarafından tanı ve tedavisi düzenlendikten sonra taşınmak zorunda kaldığı durumlarda da yeni bir psikiyatristle görüşmek yerine online psikiyatri hizmetinden faydalanması akıllıca olacaktır. Hastanın en iyi ve en kötü olduğu durumları bilen bir psikiyatrist kontrol muayenesinde ilaç dozunun ne olması gerektiğine çok daha sağlıklı karar verecektir. Örneğin bipolar bozukluk tanılı aynı zamanda kişilik sorunları olan bir hastanın en iyi durumda bile bazı semptomlar göstermesi beklenir. Bu durumun farkında olmayan bir psikiyatrist hastanın ilaçlarını gereksiz yere değiştirebilir ya da doz arttırabilir. Hastayı iyi tanıyan bir psikiyatrist bu hatayı yapmaz.
Telepsikiyatri ya da online psikiyatri hizmetinin artı ve eksileri değerlendirilirken altı faktör açısından inceleniyor: hastanın tatmin düzeyi, online değerlendirmede teşhisin güvenilirliği, terapinin etkinliği, maaliyeti, gizlilik ve hasta mahremiyeti.
Online Psikiyatriden Memnuniyet
Araştırmalar kırsaldaki hastaların online psikiyatrik değerlendirmedeki memnuniyetlerini değerlendirirken şehirdekilere kıyasla çok daha memnun olduklarını ifade ediyorlar. Zaman, para, yolculuk, randevu almanın kolaylığı gibi faktörler online psikiyatrinin avantajları olarak ifade edilirken, hasta hekim ilişkisi kurmanın zorluğu, hasta mahremiyetiyle ilgili kaygılar ve online bağlantının teknik güçlükleri negatif unsurlar olarak gündeme geliyor. Ruh sağlığı çalışanları yani psikiyatristleri yalnızca telefon kullanmak yerine video konferansı tercih ettiklerini söylüyorlar. Hastanın online değerlendirmede dikkatini tam verememeleri psikiyatristlerin kaygıları arasında yer alıyor. Benim de tecrübeme göre online görüşmede hasta kendi ortamında gereken düzenlemeyi yapmayı ihmal edebiliyor. Örneğin hasta kendi evinden bağlanırken yan odadaki eşinin ya da çocuğunun konuşmaları duymasından endişeleniyor. Bir cafeden, arabasından görüşme yapan hatta elinde telefon parkta yürürken psikiyatrik görüşme yapan hastalara bile rastladım. Psikiyatrik görüşmede hastanın aklına gelen her şeyi sansür koymadan anlatmasını bekliyoruz ve dikkatini tamamen bize vermesini istiyoruz. Online görüşmede hastanın ortamındaki dikkat dağıtıcıları kontrol edemiyoruz. Görüşme sırasında hastanın sigara içmesine izin vermiyoruz. Online psikiyatrik görüşmede sorarsa sigara içmemesini tercih ettiğimi söylesem de nihayetinde hastanın kendi mekanındaki eylemleri bizim kontrolümüzde değil.
Online Psikiyatrik Değerlendirmenin Güvenilirliği
Yüz yüze ve online psikiyatrik değerlendirmede tanının doğruluk oranları genel olarak yüksek düzeyde benzer. Yine de örneğin görsel değerlendirmenin önemli olduğu örneğin ilaç yan etkilerini değerlendirme noktasında geçerlilik azalıyor. Terapinin etkinliği açısından majör depresyon, travma sonrası stres bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, bulumia araştırılmış tanılar ve kimi zaman telepsikiyatri daha etkin sonuçlar bile vermiş araştırmalara göre. Bununla birlikte makalenin yazarları bu sonuçları genelleme konusunda dikkatli olunması gerektiğinin altını çizmişler.
Online psikiyatri uygulamasının hukuki yönü
Makalede yazarların bulunduğu İspanya ve Avrupa’daki online psikiyatrinin yasal durumu özetleniyor. Türkiye’de henüz yasal bir düzenleme mevcut değildir. Kullanılacak video konferans programının veri güvenliği açısından sertifikalı olması, hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alınması üzerinde durulan noktalar. Ben Türkiye’de yasal olarak izin verilmiş belli platformların bulunmaması nedeniyle, verinin şifrelenerek aktarıldığı zoom ya da whatsup programlarını kullanmayı tercih ediyorum.
Online psikiyatri uygulamasının etik yönü
Sağlık hizmetlerine bütün insanların eşit bir şekilde ulaşabilmeleri en temel insan haklarındandır ve devletlerin bunu sağlamaya çalışmaları gerekir. Bu açıdan bakıldığında kısıtlılıklarına rağmen online psikiyatri hizmeti büyük bir hizmeti yerine getirmektedir.
Türkiye’de online psikiyatri hukuki güncel durum
22 Haziran 2002 Türkiye Psikiyatri Derneği 1. Olağanüstü Genel Kurulu tarafından kabul edilmiş olan Ruh Hekimliği (Psikiyatri) Meslek Etiği Kuralları online psikiyatri hizmetini sunan psikiyatrist için temel prensipleri belirtir. Yüz yüze ya da online psikiyatrist bu prensiplerle bağlıdır. (https://psikiyatri.org.tr/tpd-kutuphanesi/belge/311) Türkiye Psikiyatri Derneği internet sitesinde İyi Telepsikiyatri Uygulamaları İçin Öneriler sunulmuştur.
Telepsikiyatri teknik yönü
Makalede online psikiyatri uygulaması için kullanılacak bilgisayar, kamera, kulaklık, internet bağlantısının özellikleri, bluetooth bağlatışına dair uyarılar, verilerin saklandığı ortam gibi bir çok detay hakkında öneriler mevcut. Özellikle veri güvenliği açısından hassas bir yaklaşım izlendiğini düşünüyorum. Ancak bu hassasiyetin biraz aşırıya kaçtığını da düşünmüyor değilim. Çünkü digital veriler konusunda gösterilen hassasiyetin yarısı digital olmayan veriler için gösteriliyor olsaydı sağlık kuruluşlarında fiziki olarak mevcut verilerin banka kasasında saklanması gerekiyor olurdu! Eğer önerilen düzeyde bir hassasiyet uygulamaya konulacaksa psikiyatristin görüşme yaptığı odanın düzenli olarak gizli kamera ve ses kayıt cihazları açısından taranması gerekmez mi? Bazı telekonferans yazılımlarının oluşan pazardan pay kapabilmek için ücretli sağlık uygulaması versiyonlarını çıkarttıklarını görüyoruz. Bu versiyonların karşılıklı şifreleme sağlayan ücretsiz versiyonlardan ne ölçüde daha iyi bir veri güvenliği sağladığını hangi resmi kuruluş veri güvenliği uzmanları tarafından değerlendirerek karar verecek? Mevcut yüz yüze sağlık hizmetlerinde uygulanmayan güvenlik önlemlerinin telepsikiyatri uygulamalarından beklenmesinin sağlığa eşit erişim hakkını sağlayan yeni gelişmeleri engelleyecek düzeyde olmaması gerektiğini düşünüyorum.
Hangi Hastalıklarda Online Psikiyatri Etkin?
Depresyon, aksiyete bozuklukları, bipolar bozukluk, şizofreni, otizm spektrum bozuklukları gibi farklı bazı psikiyatrik tanılarda yüz yüze psikiyatrik yardım ile online psikiyatrik yardımın etkinlikleri bilimsel çalışmalarla karşılaştırıldığında online psikiyatri hizmetinin yüz yüze yardım kadar etkin olduğu gösterilmiştir.
Online Grup Terapisi
Telepsikiyatri aracılığıyla grup terapisinin avantaj ve dezavantajları mevcut. Benim tecrübeme göre grup oluştururken en önemli zorluk gruba katılması planlanan 10-15 kişinin hepsine birden uygun bir zaman dilimini ayarlamaktaki güçlük. Terapi eğitimime grup terapisinden başlamış birisi olarak diyebilirim ki muayenehanemde grup terapisi hizmeti verme deneyimde sadece bu sorun nedeniyle zamanla grup terapisi hizmetini vermekten vazgeçmek zorunda kaldım. Elbette o zamanlarda internet günümüzdeki şekliyle psikiyatri hizmetini vermede kullanılabilir durumda değildi. Araştırmacılar telepsikiyatri yoluyla grup terapisi düzenlenirken bu zaman ayarlamasının çok daha kolay yapılabildiğini söylüyorlar. Online grup terapisindeki dezavantajlardan birisi ise daha utangaç, çekingen kişilikteki grup üyelerinin terapi esnasında gruba katılmalarının terapist açısından daha aktif bir çaba gerektirmesidir.
Online Tedavi Kısıtlılık
Online psikiyatri hizmetinin en kısıtlı olduğu alan ise ağır ve içgörüsü olmayan ve tedavi için yatırılması gereken hastalık durumlarıdır. Bu hastaların acil serviste tespit edilerek yatırılmaları ve bu şekilde tedavi edilmeleri gerekebilir. Online olarak bu hastalara tanı konulsa bile tedavi edilmeleri mümkün olamaz.
Online Psikiyatri Sonuç ve Özet
Sonuç olarak telepsikiyatri, online terapi ve online psikiyatrik yardım Covid-19 pandemisinde zorunlu olarak gündemimize gelmiş olmakla birlikte bize sunduğu imkanların hem psikiyatri uzmanları hem de hastalar tarafından fark edilmesiyle ruh sağlığı hizmetinin kalıcı bir unsuru haline gelmiştir. Terapilerin ve ilaç tedavilerinin online uygulamalarındaki etkinliğini gösteren çalışmalar artmıştır ve yeni çalışmalarla da desteklenmeye devam edecek gibi görünüyor. Elbette psikiyatristler olarak hizmetlerimizin ulaşılabilir olmasını sağlayan bu modalitenin dezavantajlarını de göz ardı etmeden kullanmaya devam edeceğiz.
Kullanılan kaynak: “Telepsychiatry: The future is already present” Spanish Journal of Psychiatry and Mental Health Volume 16, Issue 1, January–March 2023, Pages 51-57